È cambiata la società, sono aumentate le malattie croniche, si è allungata la vita e la medicina dispone oggi di tecnologie che nel 1978 appartenevano quasi alla fantascienza. Eppure la promessa originaria rimane la stessa: garantire a tutti il diritto alla salute, indipendentemente dal reddito e dal luogo di nascita.
La storia del Servizio sanitario nazionale non è soltanto una successione di leggi. È anche la storia dei diversi modelli con i quali l’Italia ha cercato di governare una macchina sempre più complessa: prima attraverso una forte regia pubblica, poi introducendo criteri aziendali, responsabilità manageriali e misurazione dei risultati, infine sperimentando sistemi ibridi nei quali programmazione sanitaria, autonomia regionale, gestione economica e collaborazione con gli erogatori privati devono convivere.
È questo il tema centrale del volume “Il management del SSN dalla 833 al post-Covid. Incontro tra teoria e pratica”, scritto da Giuseppe Zuccatelli, Gianmario Cinelli e Luigi Preti: comprendere come si sia evoluto il governo della sanità italiana e quanto le scelte organizzative incidano concretamente sulla possibilità di curare.
La legge 833 e la salute come diritto universale
Con la legge 833 del 1978 l’Italia superò il sistema delle mutue, legato principalmente alla condizione lavorativa, e istituì un servizio sanitario pubblico rivolto all’intera popolazione. La salute non veniva più considerata soltanto come assistenza in caso di malattia, ma come diritto fondamentale da tutelare attraverso prevenzione, cura e riabilitazione.
Il nuovo sistema nasceva attorno ai principi di universalità, uguaglianza ed equità. Il suo obiettivo era ridurre le differenze tra categorie professionali e territori, integrando ospedali, medicina di base, servizi di igiene e assistenza sociale.
Quella riforma ha rappresentato uno dei passaggi più importanti della storia sociale italiana. Ma il modello iniziale mostrò progressivamente problemi di governo, frammentazione delle responsabilità e difficoltà nel controllare la spesa. Garantire un diritto universale, infatti, richiede non soltanto risorse, ma anche la capacità di programmarle e trasformarle in servizi realmente accessibili.
L’aziendalizzazione e la stagione dei manager
Negli anni Novanta arrivò la svolta dell’aziendalizzazione. Le unità sanitarie locali divennero aziende dotate di autonomia organizzativa, amministrativa e contabile; ai direttori generali venne affidata una responsabilità più diretta sui risultati.
L’intento era introdurre efficienza, controllo dei costi e maggiore chiarezza nella catena decisionale. La sanità cominciò a utilizzare sempre più spesso strumenti provenienti dal management: budget, obiettivi, indicatori, valutazione delle performance e contabilità analitica.
L’ospedale non poteva più essere considerato una struttura capace di assorbire risorse senza misurare gli esiti. Allo stesso tempo, però, la logica aziendale applicata alla salute portava con sé un rischio: confondere l’efficienza con il semplice contenimento della spesa. In sanità un bilancio formalmente in ordine non garantisce, da solo, cure tempestive, appropriate e di qualità.
Il vero management sanitario deve tenere insieme sostenibilità economica e responsabilità clinica. Un intervento organizzativo è efficace non quando costa semplicemente meno, ma quando utilizza meglio le risorse per produrre salute.
La regionalizzazione e le differenze territoriali
Il progressivo trasferimento di competenze alle Regioni ha prodotto modelli sanitari differenti. Alcuni territori hanno sviluppato reti ospedaliere integrate, assistenza domiciliare e servizi territoriali avanzati; altri hanno accumulato disavanzi, carenze di personale e ritardi strutturali.
Il Servizio sanitario è rimasto nazionale nei principi e nei livelli essenziali di assistenza, ma è diventato fortemente regionale nella sua organizzazione concreta. Il risultato è un sistema nel quale il diritto alla salute può tradursi in tempi di attesa, accessibilità e qualità dei servizi molto diversi a seconda del luogo di residenza.
La mobilità sanitaria da Sud verso Nord è una delle espressioni più evidenti di questa frattura. Non riguarda soltanto la libertà di scegliere dove curarsi: spesso rappresenta una migrazione obbligata, con costi economici e psicologici per le famiglie e un ulteriore trasferimento di risorse dalle Regioni più fragili verso quelle maggiormente attrattive.
Dall’ospedale al territorio
L’invecchiamento della popolazione e la diffusione delle patologie croniche hanno reso insufficiente un sistema concentrato principalmente sull’ospedale. Diabete, scompenso cardiaco, broncopneumopatia, demenze e disabilità richiedono continuità assistenziale, presa in carico e monitoraggio vicino al domicilio.
Il territorio dovrebbe diventare il luogo nel quale intercettare precocemente i bisogni, prevenire le riacutizzazioni ed evitare ricoveri impropri. Case della comunità, ospedali di comunità, assistenza domiciliare, medici di famiglia, infermieri e specialisti ambulatoriali sono parti di un’unica rete, non segmenti separati.
La difficoltà consiste nel trasformare strutture e modelli teorici in servizi effettivamente funzionanti. Gli edifici, da soli, non curano: servono professionisti, tecnologie, collegamenti informativi e una regia capace di integrare ospedale e territorio.
La lezione della pandemia
Il Covid ha mostrato contemporaneamente la forza e le fragilità del Servizio sanitario. La risposta degli operatori, degli ospedali e della ricerca ha dimostrato la capacità di mobilitazione del sistema pubblico. La pandemia ha però evidenziato anche la debolezza della prevenzione, la carenza di personale, la scarsa integrazione territoriale e le difficoltà di coordinamento tra istituzioni.
Il periodo successivo non rappresenta un semplice ritorno alla normalità. Le liste d’attesa, la fuga dei professionisti, l’aumento della spesa privata e la crescita dei bisogni assistenziali impongono una revisione dei modelli di governo.
La sfida è evitare due semplificazioni opposte: descrivere il Servizio sanitario come un sistema ormai fallito oppure ignorarne le criticità. Pur tra differenze territoriali e problemi evidenti, la sanità italiana continua a garantire risultati significativi rispetto alle risorse impiegate. Ma questa capacità non può essere considerata inesauribile.
La leadership che serve oggi
La complessità attuale richiede una leadership diversa da quella puramente amministrativa. Il manager sanitario deve conoscere i processi clinici, interpretare i dati, governare il personale e costruire alleanze tra professionisti, istituzioni e comunità.
Deve soprattutto saper scegliere. Ogni decisione sull’organizzazione di un pronto soccorso, sull’apertura di un servizio territoriale o sull’acquisto di una tecnologia modifica l’accesso alle cure e la distribuzione delle opportunità di salute.
Il management non è quindi una materia distante dal paziente. È il punto nel quale risorse, competenze e bisogni diventano — oppure non diventano — assistenza concreta.
La presentazione a Napoli
Questi temi sono stati al centro della presentazione del volume “Il management del SSN dalla 833 al post-Covid. Incontro tra teoria e pratica”, tenuta il 21 settembre nell’Aula Vaglio del Policlinico Federico II di Napoli.
All’incontro sono intervenuti Maria Triassi, professoressa di Igiene e Medicina preventiva dell’Università Federico II, Antonio Salvatore, Ettore Cinque e i coautori Gianmario Cinelli e Giuseppe Zuccatelli.
Il confronto ha riunito prospettive accademiche e competenze maturate sul campo, ricostruendo l’evoluzione del Servizio sanitario e riportando al centro una questione decisiva: come trasformare i principi della legge 833 in un’organizzazione capace, anche nel post-Covid, di garantire cure universalistiche, sostenibili e realmente accessibili.
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